1)工作原理

　　近距離持續放療是將放射性物質微粒通過手術或微創手術置入到腫瘤內部殺滅腫瘤細胞的治療方法，是目前國際上公認的高新科技項目。125I粒籽源主要用于治療惡性腫瘤，由北京原子高科股份有限公司、北京智博高科生物技術有限公司或中國同福股份有限公司供應。125I粒籽源是將125I化合物微粒用鈦合金外殼密封制成的直徑0.8mm，長度4.5mm的微型桿狀顆粒，根據不同部位的腫瘤或將要采用其它輔助治療來決定125 I粒籽的活度和數目，根據腫瘤周邊臟器決定125I粒籽的排布情況。125I密封粒籽源裝在專用安培瓶內，安培瓶裝在貼有標簽的鉛制防護罐內。125I衰變時發出的X射線和γ射線長期、間歇的作用于無法切除、未浸潤、生長速度緩慢、對低中度放射線敏感的腫瘤，從而殺傷腫瘤細胞。

　　粒籽源結構組成見圖5。

　　125I粒籽源植入術優勢在于：

　?、偻ㄟ^經皮穿刺植入，手術損傷小;

　?、?25I粒籽源植入術為局部放射治療，125I粒籽源的組織穿透能力僅為1.7cm， 對遠端主要臟器不產生內照射，實現精確放射治療，降低正常組織受照劑量;

　?、?25I半衰期為60.14天，經過一年(6個半衰期)后，放射能量僅存留原來的 1.6%;

　?、茆伜辖鹋c人體組織相容性好，避免敏感組織出現排斥現象;

　?、莩炭丶す夂附臃庋b保證125I密封籽源不泄露，避免敏感組織(如甲狀腺)受到放射泄露引起的危險;

　?、蕹掷m低劑量的照射治療，提高照射效率;

　?、吒鶕踩胗媱澲踩?，確保最大限度殺傷腫瘤組織，同時有效地保護周圍正常組織及敏感器官;

　?、嗖僮鬟^程中工作人員始終不接觸125I密封粒籽源，操作安全﹑易于防護。

　　本項目通過放射粒籽計劃配置系統，根據患者的影像圖片上腫瘤體積、形態來確定125I粒籽源使用數量。

　　2)125I粒籽源接收、運輸和貯存

　　125I由供貨商送至醫院病房樓一層粒籽儲存分裝室的保險箱內，由專門負責125I粒籽源接收的醫護人員接收、簽字。按照放射粒籽計劃在分裝瓶內將粒籽源放入專用粒籽艙內后高壓消毒后放入專用鉛罐內，由使用人員領取交接簽字后按照《放射性物質安全運輸規程》(GB11806-2004)的有關要求運送至植入場所。剩余的粒籽源放回保險箱內，并簽字記錄臺賬。

　　分裝后的125I粒籽源放入供貨商提供的專用鉛罐(鉛罐表面輻射劑量率遠遠小于5μSv/h)，按照《放射性物質安全運輸規程》(GB11806-2004)的有關要求運送至CT室。

　　3)125I粒籽源植入工作安排

　　醫院擬定于每周二、三、四、五開展125I粒籽源植入工作，工作開展時與CT工作分開進行，項目正式開展后根據實際情況進行調整，根據醫院提供材料，醫院在進行粒籽植入手術時，不連續進行該項手術，每臺手術間至少間隔2個小時以上。

　　4)治療流程

　　本項目購進填裝好的125I粒籽源，植入治療在CT定位下進行。作為該項治療的重要設備—放射微粒計劃配置系統，主要用于指定治療計劃，在工作人員床邊操作過程中，不需要進行X射線CT掃描，工作人員不會受到額外照射。在檢查粒籽植入定位是否準確時，工作人員均回到控制室內，通過X射線CT機掃描進行確認和調整。治療流程如下：

　　門診病人檢查發現實體腫瘤—病理、影像學資料證實惡性腫瘤—收治入院—體檢—根據影像學資料制定TPS—根據TPS預定125I粒籽源—CT影像引導下進行125I粒籽植入—術后抗炎、止血處理，進行TPS驗證—根據驗證結果安排住院或離開—安排病人按期復查。

　　5)核素特性

　　125I的半衰期是60.14天，衰變方式為軌道電子俘獲(β%=100)，主要發射35.5keV的γ射線(6.5%)，27keV的Kα X射線(112.5%)和31keV的Kβ X射線(25.4%)，屬低能輻射。

　　污染源項描述

　　本項目125I粒籽源儲存分裝室內進行125I粒籽源的儲存和分裝工作，不進行手術植入，手術植入工作在病房樓一層CT室內進行(正履行環評手續)。因此，本項目污染源項包括以下內容：

　?、耪９r

　?、?gamma;射線和X射線。125I在衰變過程中釋放出γ射線和X射線，會對周圍環境會造成一定的輻射影響。

　?、?25I粒籽是將吸附有125I的銀棒裝在鈦管中，兩端焊接的密封源，藥品不會暴露在空氣中，不產生放射性廢氣和放射性廢水。

　?、墼谡９r下，125I粒籽源植入治療工作過程中使用的一次性持針器、棉棒和少量的一次性塑料薄膜手套，均不會沾有核素，作為一般醫療垃圾進行處理即可，首先將產生的一般醫療垃圾按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物進行分類，分別置于專用包裝容器內，并確保包裝物或容器無破損、滲漏和其他缺陷，破損的包裝應按治療廢物處理。包裝好的醫療廢物置于醫療廢物收集處，由醫院統一處理。

　　因此，正常工況下，125I粒籽源植入治療項目的污染因子主要是γ射線、X射線。

　?、剖鹿使r

　?、俜派湫怨腆w廢物。

　　本項目工作過程中產生的放射性固廢為：125I粒籽源分裝過程中，操作違規或粒籽源質量問題，引起源破裂，造成放射性污染，擦拭粒籽源破損處桌面產生的濕布、衛生紙、破損的125I粒籽源，以及意外流出或住院病人死亡后取出等情況下完整的125I粒籽源。

　?、诹Ｗ言粗踩牖颊唧w內后，意外排出體外，造成人員受照事故;

　?、酃芾聿簧?，發生粒籽源失竊，造成人員受照;

　?、芑颊呤中g后未經允許離開規定場所，可能對接近患者的人員造成過量照射;

　?、葑≡翰∪怂劳龊笕〕龅惹闆r下的完整125I粒籽源。

　　輻射安全與防護

　　項目安全設施

　　(1)實體屏蔽

　　125I粒籽源植入工作場所(CT室、控制室以及粒籽源儲存分裝室)位于病房樓一層，專用病房位于病房樓四層，125I粒籽源植入工作涉及CT室、粒籽儲存分裝室和專用病房，其實體屏蔽設計見表14。

　　(2)其它防護和安全措施

　　除以上防護措施，醫院125I粒籽源植入工作場所及專用病房設計擬采取的輻射安全措施包括：

　?、俜謪^管理，醫院對本項目的工作區域進行分區管理，并設立明顯標識，詳見圖4。

　?、卺t院專門設置了醫患通道、物流通道和氣流通道。

　?、蹫獒t護工作人員和患者分別配備防護服。

　?、転獒t護工作者配備個人劑量計、個人劑量報警儀，并委托有資質的單位，對工作人員的個人劑量每3個月進行一次檢測，建立個人劑量檢測檔案;另需定期組織醫護工作人員專業健康體檢，建立工作人員個人健康監護檔案。每人一冊，與個人劑量檔案一起由專人負責保管和管理，長期保存。職業人員調動時，其個人劑量檔案跟隨轉移。

　?、菖鋫漭椛溲矙z儀，表面沾污儀，制定了監測方案，對工作場所、專用病房和周圍環境進行γ空氣吸收劑量率監測，如發現異常，及時上報。

　　(3)對植入125I粒籽源的住院患者特殊防護要求

　?、僦踩?25I粒籽源的住院患者在植入部位穿戴0.5mmPb當量的鉛背心、圍脖或腹帶。

　?、跒楸ＷC放射性粒籽植入體內后不丟失，對前列腺植入粒籽的病人，要求戴兩周避孕套，以防止粒籽源隨精液排出而丟失。為防止隨尿液排出，在植入兩周內，推薦對尿液用4cm×4cm見方的藥用紗布過濾。如果患者出現植入粒籽源流失到膀胱或尿道，用膀胱內鏡收回粒籽源放入鉛罐中貯存。

　?、鄄∪嗽谥踩肓Ｗ言春蟮那?個月，尤其是前兩周內，應與配偶保持一定距離。

　?、墚敳∪嘶蚣彝コ蓡T發現排出了粒籽源，不要用手拿，應當用勺子或鑷子取出粒籽源，放在預先準備好的容器內(放射治療醫師事先安排給予指導)。該容器將返回給負責治療的放射治療醫師。

　　(4)對植入125I粒籽源患者出院后特殊防護要求

　?、僦踩肓Ｗ言闯鲈夯颊邞⒌怯浿贫?，信息卡內容包括：患者姓名、住址、電話、年齡、身份證、植入部位、植入粒籽源個數、陪護者或探視者姓名、植入時間、出院粒籽源數量、檢查日期等。

　?、谥踩肓Ｗ言吹幕颊叱鲈簳r，醫院擬給患者佩戴一張信息卡，其內容應包括患者姓名、出生年月、照片，植入粒籽源的位置、時間、活度、個數及醫院電話等。

　?、蹖颊卟扇《ㄆ陔S訪制度，除了粒籽源植入第1天及第4~6周時的隨訪外，其后每3個月隨訪1次，共隨訪2a。

　?、芑颊叱鲈?個月內，陪護者或探視者與患者長時間接觸時，距離至少應保持在1m遠處;不允許孕婦近距離接觸患者，探視時距離患者至少1m以外兒童和孕婦不得與病人同住一個房間;患者不能長時間接觸或擁抱兒童?；颊咴谥踩肓Ｗ言?40d后，方能到公眾場所活動。

　　(5)對植入125I粒籽源患者遺體特殊防護要求

　?、偃绻≡翰∪怂劳?，體內存留總活度大于4000MBq時，治療醫師應從患者治療部位取出粒籽源，并監測患者遺體和房間。在清點粒籽源前，不準移走任何紗布和繃帶。

　?、诨鹪峁と颂幚磉z體時，應采取相應措施，戴手套和防護面具等。

　?、哿Ｗ言粗踩牒?2個月以上死亡的患者可以直接火化。植入后12個月內死亡的患者，總活度大于4000MBq時，應從尸體中切除粒籽源植入的器官，或從尸體中取出粒籽源，并將它保存至從植入后算起至少一年;若粒籽源總活度小于4000MBq時可直接火化。

　?、苁w火化時，應用高溫或爐腔高大的焚尸爐，減少空氣中的放射性污染。

　　若使用低溫或爐腔低小的焚尸爐，對患者骨灰中殘留的放射性物質需要屏蔽或特殊處理?；鸹筮z物不能散落在環境中。

　?、萘Ｗ言粗踩牒蠼?0個半衰期或火化后的骨灰活度小于106Bq，方可將骨灰運輸。

　　以上(4)、(5)等注意事項醫院擬通過口頭及書面指導告知病人及家屬。

　　綜上，按上述設計和要求實施，應能滿足行業主管部門對環境保護和安全的要求。

　　三廢的治理

　　正常和非正常工況下，125I粒籽源植入治療項目的污染因子主要是γ射線、X射線和放射性固廢。

　　正常工況下，125I粒籽源手術室及專用病房場所不產生放射性固體廢物，非正常工況下，在粒籽源暫存分裝室分裝過程中，可能由于操作不當致使粒籽源破裂，分裝過程中擦拭粒籽源破裂處桌面產生的濕布、衛生紙、破損125I粒籽源等為第一類放射性固廢;在非正常工況下可產生放射性廢物，為住院病人死亡后取出等情況下的完整125I粒籽源，該種固廢為第二類放射性固廢。

　?、俑鶕卷椖苛Ｗ言吹念A計用量以及山東省內類似醫院粒籽源的使用情況，第一類放射性廢物產生量約18kg/a(1.5kg/月)，在該場所擬配置3個放射性廢物桶(屏蔽厚度為5mmPb當量，每個廢物桶收納含125I粒籽源放射性固廢，每桶存放量20kg)，每個廢物桶擬盛放12個月產生的放射性固廢，3個廢物桶均放置于125I粒籽源儲存分裝室，輪流使用，當一個廢物桶盛滿12個月的放射性廢物后，將其封閉后放置于125I粒籽源儲存分裝室指定位置，存放18個月。放射性固廢中125I核素活度按分裝量的0.1%計，則放射性固廢中核素活度濃度見表15。

　　表15 放射性固廢中各核素活度濃度

　　由上表可知，本項目工作場所產生的放射性廢物經18個月存放后可達到《醫用放射性廢物的衛生防護管理》(GBZ133-2009)規定解控水平，經審管部門確認，可作為免管固體廢物處理，本項目放射性廢物排放活度濃度為772.2Bq/g，年排放量為1.39×107Bq，免管放射性廢物排放活度濃度為1×103Bq/g。

　?、诘诙愖≡翰∪怂劳龊笕〕龅惹闆r下的完整125I粒籽源，適用于《低能γ射線粒籽源植入治療的放射防護與治療控制檢測規范》(GBZ178-2014)，將粒籽源放入鉛罐由生產廠家回收。

　　另外，病人出院后死亡，尸體處理按GBZ178-2014的規定，125I粒籽源植入后，尸體火化無需特殊防護處理的活度上限值為4000MBq。如果超過上限值，可采取相應的防護技術處理，總活度大于4000MBq時，放射治療醫生應從病人治療部位去除粒籽源，并保存至從植入后算起至少一年，并監測患者遺體和房間，在清點粒籽源前，房間內的紗布和繃帶不準移走。本項目一位患者植入的粒籽源最多為3552MBq，可以不用考慮大于4000MBq的情形。尸體火化時，應用高溫或爐腔高大的焚尸爐，減少空氣中的放射性反射性污染，火化后的遺物不能散落在環境中。植入后經10個半衰期(601天)或火化后的骨灰活度小于106Bq時，方可將骨灰運輸。

　　前列腺植入粒籽源的男性患者應戴避孕套，以防止粒籽源丟失到周圍環境。為防止隨尿液排出，在植入后兩周內，宜對尿液用4cm×4cm見方的藥用紗布過濾。如果發現患植入的粒籽源流失到膀胱或尿道，應用膀胱內鏡收回粒籽源放入鉛罐中貯存，待衰變至解控水平后按一般醫療廢物處理。

　　綜上所述，125I粒籽源工作場所設置的放射性廢物桶按GBZ133-2009中要求，放射性廢物桶內需放置專用塑料袋，桶外貼電離輻射標志、廢物種類、比活度范圍和存放日期等說明。

　　表11 環境影響分析

　　建設階段對環境的影響

　　本項目在醫院正改造的CT室內進行，125I粒籽源暫存分裝室位于CT控制室的南側，利用原有房屋進行改造;建設施工時對環境會產生如下影響：

　　(1) 大氣

　　本項目在建設施工期需進行的是房屋內部裝修，施工量較小，主要影響為施工揚塵，但這些影響僅局限在施工現場附近區域。

　　針對上述大氣污染采取以下措施：a、及時清掃施工場地，并保持施工場地一定的濕度;b、車輛在運輸建筑材料時盡量采取遮蓋、密閉措施，以減少沿途拋灑;c、施工路面保持清潔、濕潤，減少地面揚塵。

　　(2) 噪聲

　　整個建筑施工階段，機械在運行中都將產生不同程度的噪聲，對周圍環境造成一定的影響。在施工時嚴格執行《建筑施工場界環境噪聲排放標準》(GB12523-2011)的標準，盡量使用噪聲低的先進設備，同時嚴禁夜間進行強噪聲作業。

　　(3)固體廢物

　　項目施工期間，產生一定量以建筑垃圾為主的固體廢棄物，及時清運，并做好清運工作中的裝載工作，防止建筑垃圾在運輸途中散落。項目施工過程中產生的生活垃圾集中存放，由環衛部門定期清運。

　　(4) 廢水

　　項目施工期間，有一定量含有泥漿的建筑廢水產生，對這些廢水進行初級沉淀處理，并經隔渣后，上清液進行場地噴灑，沉淀物集中存放，由環衛部門定期清運。施工過程產生的生活廢水，直接利用醫院的指定衛生間。

　　(5)輻射環境影響

　　項目施工階段無射線、放射性廢水、放射性廢氣及放射性固廢產生。

　　醫院在施工階段計劃采取上述污染防治措施，將建設期的影響控制在125I粒籽源植入工作場所，對周圍環境影響較小。

　　運行期的輻射環境影響分析

　　本次評價采用理論計算的方法進行評估本項目對周圍環境的影響。

　?、殴浪愎?/p>

　　計算公式參考《輻射防護技術與管理》第一卷、《輻射源室屏蔽設計與評價》。

　　H0=fAΓ/R2

　　式中：

　　H0：無輻射屏蔽時，在距源Rm處的空氣比釋動能率，μGy/h

　　A：放射源的預期最大放射性活度，Ci

　　Γ：照射率常數，125I為0.149 R·m2/h·Ci

　　R：距放射源的距離，m

　　F：轉換系數8.73×10-3Gy/R

　　n=lgK/lg2

　　式中：

　　n：半值層個數：125I對鉛的半值層約為0.025mm，對組織細胞中的半值層為20mm。

　　K：衰減倍數，無量綱

　　H=H0/K

　　式中：

　　H0：無輻射屏蔽時，在距源Rm處的空氣比釋動能率，μGy/h

　　H：衰減倍數為K時，在距源Rm處的空氣比釋動能率，μGy/h

　　K：衰減倍數，無量綱

　　A=A0e-λt

　　式中：

　　A0：放射源初始活度，Bq

　　A：放射源衰變后活度，Bq

　　λ：衰變常數，0.693/T1/2d-1

　　t：衰變天數，d

　　人員年有效劑量估算公式：

　　H=Hp×t÷1000

　　式中：

　　H：工作人員年受照劑量(單位：mSv/a)

　　Hp：工作人員工作位輻射水平(單位：µGy)

　　t：工作人員實際工作時間(單位：h)

　　停留因子：停留因子參照修訂版ICRP第15號出版物選取，見表16。

　　表16 停留因子的選取

　?、?125I粒籽源操作過程中γ空氣吸收劑量率核算

　　125I粒籽源儲存分裝室用于125I粒籽源儲存、分裝、活度檢測，收納的植入病人安排在專用病房。粒籽源填裝工作由供貨方負責，醫院只進行源的分裝、貯存和手術植入。

　　偏安全考慮，儲存、分裝場所以預期125I粒籽源最大購入量3.55×1010Bq(960mCi)進行核算;專用病房按2名患者最大植入量的源強7.1×109Bq(192mCi)進行核算。該院125I粒籽源一次最大用量為3.55×109Bq(96mCi)。根據輻射劑量率估算公式，則125I粒籽植入一次最大操作量無屏蔽狀態下周圍1m處的劑量率如下所示：

　　表17 無防護條件下距125I粒籽源1m處γ空氣吸收劑量率 (μGy/h)

　?、?25I粒籽源分裝、輸送過程中輻射劑量率核算結果

　　在裝填125I粒籽源入植源器(彈夾)操作中，分裝操作的醫護人員穿戴0.5mmPb當量鉛衣和鉛手套，在0.5mmPb當量鉛玻璃防護屏及0.5mmPb當量鉛方巾后面，使用鑷子夾取125I粒籽源，手距離125I粒籽源大于10cm，根據輻射劑量率估算公式，計算操作人員操作過程中手部所受劑量率約0.118μGy/h;在進行分裝操作時，操作人員的身體距離125I粒籽源大于20cm，根據輻射劑量率估算公式，計算操作人員操作過程中身體所受劑量率約2.67×10-14μGy/h。

　　在將植源器由該場所送至CT室的過程中，植源器放在5mmPb當量的鉛罐中，經計算，鉛罐表面輻射劑量率為3.11×10-54μGy/h，遠遠小于《低能γ射線粒籽源植入治療放射防護要求與質量控制檢測規范》中規定的儲存容器表面20μGy/h的輻射水平及《放射性物質安全運輸規程》(GB11806-2004)中規定的運輸包裝表面的輻射劑量必須小于國家允許5μSv/h的輻射劑量水平。并且本項目粒籽源儲存分裝室與CT室僅隔著一道門，大大的減少了運輸距離，其影響可以忽略。

　?、?25I粒籽源儲存分裝室、CT室及專用病房屏蔽厚度核算結果

　　125I粒籽源儲存分裝室與專用病房的屏蔽參數見表14，參照《放射性核素和輻射防護數據手冊》，本項目各防護墻體對放射性核素125I屏蔽的衰減倍數不低于100倍，考慮最不利因素，計算時，按照粒籽源緊鄰防護屏蔽墻體內側進行核算，按125I粒籽源最大儲存量核算儲存分裝室的屏蔽效果，詳見表18。

　　表18 125I粒籽源儲存分裝室、CT室及專用病房屏蔽厚度核算結果一覽表

　　注：a、四周墻體屏蔽厚度核算距離為：墻體厚度+0.3m;室頂或底板屏蔽厚度核算距離為：室頂或底板厚度+0.3m;其他屏蔽核算厚度為：其他防護層的厚度+0.3m，普通木門的厚度為40mm。

　　b、各個屏蔽層核算時，轉化為鉛的厚度進行核算，125I對鉛的半值層約為0.025mm;其中ρ混凝土=2.43g/cm3，ρ磚= 1.7g/cm3，ρ鋇砂= 4.5g/cm3，ρ普通木= 0.4g/cm3，ρ鉛= 11.3g/cm3。

　　c、核算時，CT室內125I粒籽源的最大活度為3.55×109Bq，粒籽源儲存分裝室125I粒籽源的最大活度為3.55×1010Bq，專用病房內125I粒籽源的最大活度為7.1×109Bq。

　　經計算CT室、粒籽源儲存分裝室及專用病房的各側墻體和室頂外的輻射劑量率約為“零”，門外劑量率最大為專用病房普通木門外劑量率，為1.23×10-14μGy/h;均小于2.5μGy/h的限值要求。

　?、?25I粒籽植入過程

　　手術植入過程中，按最大植入量估算(96mCi)，放射治療醫師穿戴0.5mm鉛當量鉛衣和鉛手套，治療過程中醫生手部距離125I粒籽源大于10cm，根據輻射劑量率估算公式、屏蔽輻射衰減系數得醫生手部所受劑量率約0.0118μGy/h;醫生所在位置距離125I粒籽源大于20cm。根據輻射劑量率估算公式、屏蔽輻射衰減系數得手術醫生身體所受劑量率為0.00296μGy/h。

　?、?25I粒籽源住院患者輻射劑量率核算結果

　　125I粒籽源住院患者的輻射源強按最大植入量96mCi估算，考慮患者身體自身衰減(取20mm組織厚度)，距離患者1m處輻射劑量率核算結果見表19。

　　表19 距離植入125I粒籽源患者1m處輻射劑量率核算結果

　　由上表可知，植入125I粒籽源患者出院當天(植入手術后15天)時距離患者1m處輻射劑量率為52.8μGy/h，其輻射劑量率水平較高，因此患者出院時應給予書面指導，在術后337天內(約6個半衰期)盡少外出活動，減少與公眾的接觸。

　?、悄暧行┝?/p>

　?、俾殬I操作人員年有效劑量率

　　125I粒籽源植入工作過程中，按照一名工作人員參加所有的工作進行估算考慮，估算結果偏保守，實際工作中，工作人員受到的劑量率要小得多。

　　在進行125I粒籽源分裝過程中手部所受輻射劑量率為0.118μGy/h，身體所受輻射劑量率為2.67×10-14μGy/h，年分裝200次、每次15min，則年操作時間為50h，則分裝過程輻射工作人員手部受照劑量為5.9×10-3mSv/a，身體受照劑量為1.335×10-15mSv/a。

　　運輸過程中，鉛罐表面輻射劑量率為3.11×10-54μGy/h，運輸人員手部及身體距離鉛罐大于10cm，所受照射劑量基本可忽略不計。

　　植入手術過程中，醫生手部所受劑量率約0.0118μGy/h，手術醫生身體所受劑量率為0.00296μGy/h，按年手術2000次、每次30min，則年操作時間為1000h，則手術過程輻射工作人員手部受照劑量為0.0118mSv/a，身體受照劑量為0.00296

　　mSv/a。CT室各側墻體、室頂外輻射劑量率約為“零”，手術醫生在CT控制室對手術病人進行粒籽源植入位置確認時，經距離衰減和墻體屏蔽后，所受劑量基本可以忽略，CT操作人員所受的劑量，經距離衰減和墻體屏蔽后，所受劑量基本也可以忽略，再此，均不予考慮。

　　需要住院的病人在轉移至病房的過程中，手術部位覆蓋0.5mmPb當量的防護用品，根據輻射劑量率估算公式，計算病人轉移過程中防護用品表面的劑量率約0.142μGy/h，病人轉移的過程中，工作人員距離病人手術部位最近約為0.5m，此處的劑量率約為0.00022μGy/h，按年運輸病人20例考慮，每次運送5min，運送過程中，工作人員年有效劑量為3.67×10-7mSv。

　　植入125I粒籽源患者入住專用病房后采用視頻監控和對講裝置，輻射工作人員不進入病房區。對待特殊患者一般服藥后第15天在治療室距離患者1m處進行觀察(根據表19，該處輻射劑量率為52.8μGy/h)，每年特殊病例按20例(按住院患者總數的1%計)估算、每例觀察時間為5min，則年觀察時間為1.7h，則輻射工作人員年受照劑量為0.09mSv/a。

　　另外，可能出現需急救的重癥患者，每年按1例估算、每例搶救時間按20min計，則年搶救重癥患者時間為0.33h，經計算，急救時距離患者0.5m處的輻射劑量率為249.75μGy/h，則搶救過程中輻射工作人員年受照劑量為0.082mSv/a。

　　病人轉移的過程中，工作人員距離病人手術部位最近約為0.5m，此處的劑量率約為0.00022μGy/h，運送過程中，工作人員與病人接觸時間較短，病人運送過程中工作人員受到的劑量可忽略。

　　綜上所述，輻射工作人員手部受照劑量為5.9×10-3 +0.0118+0.09+0.082+3.67×

　　10-7=0.1897mSv/a，能夠滿足本評價采用的輻射工作人員手部年劑量管理劑量約束值不超過150mSv/a的管理要求;輻射工作人員身體受照劑量為1.335×10-15+

　　0.00296+0.09+0.082+3.67×10-7=0.175mSv/a，能夠滿足本評價采用的輻射工作人員年劑量管理劑量約束值不超過6.0mSv/a的管理要求。

　?、谂阕o人員所受劑量估算

　　在植入患者住院期間，正常情況下不允許陪護人員陪護，出院后與陪護人員接觸時間每天按30min計、距離按1m計、停留因子取1，按劑量率估算公式計算，陪護人員所受年有效劑量約2.25mSv，低于本評價采用的5mSv的年劑量管理劑量約束值。

　?、酃娙藛T所受劑量估算

　　植入患者出院后，與公眾人員接觸的距離取2m，接觸時間按每天30min計(病人應盡可能少的外出，減少與公眾人員的接觸時間)，停留因子取1/16。按劑量率估算公式計算，公眾人員所受年有效劑量約0.035mSv，低于本評價采用的0.3mSv的年劑量管理劑量約束值。

　　病人運送過程中，公眾人員距離病人手術部位至少0.5m，病人手術部位防護服外劑量率為0.142μGy/h，此處的劑量率約為0.00022μGy/h，醫院對運輸通道進行管制，公眾人員與病人接觸時間較短，按年運輸病人20例考慮，每次運送5min，運送過程中，公眾人員年有效劑量率為3.67×10-7mSv。

　　病人住院期間，其所在專用病房為粒籽源植入工作場所的控制區域，無關人員禁止接近，并且專用病房的各側墻體、室頂外輻射劑量率約為“零”，門外劑量率為1.23×10-14μGy/h，按門外最大劑量考慮，停留因子取1/16，專用病房外公眾人員所受劑量為0.673×10-14mSv/a。

　　綜上所述，按最不利因素考慮，公眾人員的年有效劑量率為：0.035+3.67×10-7+

　　0.673×10-14=0.035mSv/a。滿足本評價采用的0.3mSv/a的年管理劑量約束值。

　　事故影響分析

　?、趴赡艿氖鹿?件)及環境影響分析

　?、偎幬镌诜盅b及輸送過程中，由于操作人員違規操作、誤操作，引起125I粒籽源灑落或破碎，造成的放射性表面污染。

　?、谟捎诠芾聿簧?，發生放射性藥物失竊，造成人員受照事故。

　?、蹖κ褂梅派湫运幬锏幕颊吖芾聿划?，患者體內放射性活度尚未衰減到較低水平而到公共場所活動，可使公眾受到照射。

　?、苡捎诠芾聿簧?，使放射性固廢未經足夠時間的衰變排放，會對環境和人體造成一定的危害。

　?、茟贝胧?/p>

　　根據本項目產生的可能的事故(件)，醫院應制定自檢制度且嚴格進行經常性自檢，如工作狀態指示燈、電離輻射警告標志不夠完善或失靈，或者防護門出現故障，應立即補充、修復。針對各項可能的事故(件)，醫院的應急措施如下：

　?、僦贫ㄍ晟频牟僮饕幏?，對操作人員定期培訓，使之熟練操作，嚴格按照操作規范操作，減少藥物灑漏事故的發生，發生事故后，應及時用棉布或者吸水紙等擦拭，擦拭物收集放到放射性廢物桶中。

　?、谥贫ê屯晟屏Ｗ言窗踩芾碇贫?，設專人負責，做好粒籽源的領取、使用登記工作，確保粒籽源的安全。粒籽源儲存分裝室應設置防盜門、防盜窗及報警裝置等設施，做好防火、防盜工作。

　?、奂訌妼τ盟幓颊叩墓芾?，在不影響診斷和治療的情況下，限值其服藥量，限值患者出院時的放射性藥物攜帶量，并對出院的有藥患者提供與他人接觸時的輻射防護措施的書面指導，使患者明白并自覺做到短期內不到公共場所去活動，并避免與家人近距離密切接觸。

　?、芗訌姺派湫詮U物的管理，對儲存的放射性廢物在廢物桶外標明放射性廢物的類型、核素種類和存放日期的說明，并做好相應的記錄。

　　另外，醫院應嚴格按照輻射監測計劃進行輻射水平監測，以確保工作場所周圍環境的安全性。

　　輻射安全管理

　　輻射安全與管理機構的設置

　　濟南復大腫瘤醫院使用125I粒籽源進行粒籽植入工作，工作場所為乙級非密封放射性物質工作場所，根據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》(國務院令第449號)要求，該醫院應擬設置專門的安全和防護管理機構或者專職、兼職安全和防護管理人員。醫院應盡快設立輻射防護安全管理小組或者指定專門安全防護負責人，具體負責醫院輻射安全與防護工作。

　　醫院擬成立放射防護安全管理委員會，具有本科以上學歷的技術人員專職負責輻射安全與環境保護管理工作，醫院125I粒籽源植入工作的3名醫護人員(不包括CT工作人員)，及CT工作人員均持有初級輻射安全培訓合格證書。

　　輻射安全管理規章制度

　　濟南復大腫瘤醫院已制定有《放射源安全操作規程》、《放射源操作人員崗位職責》、《放射崗位工作人員職責》、《輻射事故應急預案》、《輻射防護和安全保衛制度》、《輻射安全防護設施檢修維護制度》、《輻射安全防護自行檢查和評估制度》、《放射源臺賬管理制度》、《輻射監測方案》、《輻射工作人員健康及個人劑量管理制度》、《輻射人員培訓計劃》等規章制度。

　　目前醫院還需要補充《粒籽源出入庫登記制度》、《個人劑量檢測管理制度》和《放射性核素安全管理規定》，并對已制定的《輻射監測計劃》、《輻射事故應急預案》進行補充完善。

　　在做到上述要求后，醫院各項規章制度，從操作人員崗位責任，輻射防護和安全保衛，設備檢修、放射設備的使用等方面分別做了明確要求和規定，保障了從事輻射工作的人員和公眾的健康與安全，同時保護了環境。

　　輻射監測

　　醫院擬配備1臺輻射防護監測儀，1臺表面沾污儀，輻射工作人員每人擬佩戴了個人劑量計，醫院需對機房周圍環境和工作人員個人劑量進行定期監測。根據其《輻射監測方案》，進行監測，監測內容如下：

　　1、輻射工作場所監測計劃

　　(1)125I工作場所監測

　　1)表面污染監測

　　監測頻次：一年1次或應急檢測

　　監測部位：醫生工作服表面、工作臺表面、工作場所地面、墻面

　　2)輻射水平監測

　　監測頻次：在購進放射源前后、放射源操作前后均做輻射水平檢測

　　監測部位：工作場所墻外、鉛罐表面以及人員經常駐留的位置，以及任何搬離專用病房的物品。

　　(2)CT射線裝置工作場所監測

　　監測項目：X(γ)劑量率;

　　監測頻次：1-2次/年，應急狀況隨時監測;

　　監測點位：控制室操作位，觀察窗、防護門窗外表面30cm處，機房四周墻外及樓上相鄰房間外側30cm處，以及人員經常駐留的位置。

　　2、人員年有效劑量檢測

　　(1)嚴格遵守國家輻射環境管理法規。

　　(2)所有從事放射工作的人員，必須接受個人劑量檢測，建立個人劑量檔案，并按規定由所在單位繳納檢測費。

　　(3)每位工作人員工作期間須按要求在胸前佩戴個人劑量計。

　　(4)個人劑量計的讀取時間一般為3個月一次。

　　(5)放射人員的受照劑量超過年劑量的30%時，放射工作單位應查明原因，采取改進措施。

　　3、年度檢測

　　每年定期委托有資質的單位對全院輻射工作場所及專用病房進行檢測，出具的檢測報告存檔，并上報環保部門。

　　輻射事故應急

　　醫院已制定《輻射事故應急預案》，但不夠完善，建議依據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》(國務院令第449號)第四十條和國家環?？偩帧蛾P于建立放射性同位素與射線裝置輻射事故分級處理和報告制度的通知》(環發【2006】145號)的有關規定完善如下：

　?、艖睓C構職責：

　?、倭⒓唇M織營救受害人員，組織撤離或者采取其他措施保護危害區域的其他人員;

　?、谘杆倏刂剖聭B，并對事故造成的危害進行監測，確定事故的危害區域、危害性質及危害程度;

　?、巯：蠊?，做好現場恢復;④查清事故原因，評估危害程度。

　?、瓢l生事故后，立即啟動輻射事故應急方案。發生一般事故后，立即封鎖現場，迅速查明事故原因，凡能通過切斷事故源等處理措施而消除事故的，則以自救為主;發生嚴重事故后，立即封鎖現場，迅速安排受照人員接受醫學檢查，在指定的醫療機構救治;組織有關人員攜帶儀器設備趕赴現場進行檢測，核實事故情況，估算受照劑量、污染范圍和程度，判定事故類型級別，提出控制措施和方案。

　?、前l生輻射事故時，采取必要的應急措施，在2小時內填寫《輻射事故初始報告表》，向當地環境保護部門、公安部門和衛生主管部門報告。視事故具體情況，向上級相關管理部門報告。具體輻射事故分級處理和報告制度應嚴格執行國務院令第449號及國家環?？偩汁h發【2006】145號文件的相關要求，此處不再贅述。

　?、仍谑鹿侍幚磉^程中，處理事故的應急人員應佩帶個人劑量計。為制止事故的擴大或進行搶救、搶修處理事故的應急人員接受超過正常劑量當量限值的應急照射，按照《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》(GB 18871-2002)的規定，一次應急事件全身照射的劑量不應超過輻射工作人員最大單一年份劑量限值的10倍。

　?、啥ㄆ谶M行事故應急演練，對演練效果做出評價，提交演練報告，詳細說明演練過程中發現的問題，列出不符合項，進行整改。

　　項目經采取以上防范措施，嚴格按照相關法律法規的要求進行管理，定期演習輻射事故應急方案，對發現的問題及時進行整改，可使該項目環境風險影響降至最低。

　　從事輻射活動能力評價

　　濟南復大腫瘤醫院制定了輻射管理制度和監測計劃，并根據實際要求進行必要的人員培訓，依據《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》(環境保護部令弟3號，2008年修正)的相關規定，醫院申領輻射安全許可證條件如下。

　　表20 申領輻射安全許可證條件

　　綜上所述，濟南復大腫瘤醫院在落實本評價提出的要求后，在嚴格執行相關法律法規、標準規范等文件，嚴格落實各項輻射安全管理、防護措施的前提下，其從事輻射活動的技術能力符合相應法律法規的要求。

　　結論與建議

　　結論

　?、艑嵺`正當性

　　本項目為濟南復大腫瘤醫院125I粒籽源植入應用項目，實際日最大操作量為3.55×107Bq，年最大用量7.1×1012Bq，屬于乙級非密封放射性物質工作場所，125I粒籽源主要用于治療惡性腫瘤，近距離持續放療是將放射性物質微粒通過手術或微創收入置入到腫瘤內部殺滅腫瘤細胞的治療方法，是目前國際上公認的高新科技項目。125I粒籽源近距離永久性植入治療腫瘤的優勢在于穿射距離短，有效半徑為1.7cm，射線能量的衰減與距離平方成反比，通過調整粒籽源間距和活度，靶區外正常組織得到有效保護，連續釋放γ射線持續照射，能夠對進入不同分裂周期的腫瘤細胞進行不間斷照射，DNA雙鏈斷裂完全，治療增益可提高126%。符合《電離輻射防護與輻射源基本標準》(GB18871-2002)中實踐的內容：“源的生產和輻射或放射性物質在醫學、工業、農業或教學與科研中的應用，包括與涉及或可能涉及輻射或放射性物質照射的應用有關的各種活動，在考慮了可供采用的不涉及醫療照射的替代方法的利益和危險之后，僅當通過權衡利弊，證明醫療照射給受照個人或社會所帶來的利益大于可能引起的輻射危害時，該醫療照射才是正當的”。符合“實踐正當性”的要求。

　?、乒ぷ鲌鏊皩Ｓ貌》窟x址

　　125I粒籽源植入項目工作場所(包括CT室、操作室及粒籽源儲存分裝室)位于病房樓一層，一層以下無房間，工作場所二樓為醫院的一次性無菌用品室，醫院無關人員少有經過，減少了公眾受照射的概率，同時，專用病房位于病房樓四樓，專用病房樓上和樓下均為護士辦公室，手術后病人，用專用鉛衣覆蓋手術部位，沿專用路線送至同樓的四層專用病房內，病人用專用手術推車推送前，對路徑沿線進行專門管理，減少不必要人員的停留。125I粒籽源植入手術在CT室內進行，125I粒籽源儲存分裝室，位于CT控制室南側，縮短了運送距離，125I粒籽源植入項目工作場所及專用病房的平面布置情況見圖4。

　　綜上所述，125I粒籽源植入項目選址合理。

　?、乾F狀檢測

　　根據現狀檢測，扣除儀器對宇宙射線響應值32nGy/h后，125I粒籽源工作場所及專用病房周圍環境γ輻射空氣吸收劑量率在(6.81~8.42)×10-8 Gy/h之間，在濟南市環境天然γ空氣吸收劑量率范圍內：室內(6.54～12.94)×10-8Gy/h，無異常點。

　?、容椛洵h境影響評價結論

　?、?25I粒籽源工作場所包括粒籽源儲存分裝室和T520pro型Cptima室，位于病房樓一層，專用病房位于病房樓四樓。根據《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》(GB18871-2002)的有關規定，工作場所及專用病房劃分為“控制區”和“監督區”兩區進行管理。粒籽植入手術工作人員配備0.5mm鉛當量鉛衣3套，0.5mm鉛當量鉛帽3個、0.5mm鉛當量鉛圍脖3個、0.5mm鉛當量鉛手套3付、0.25mm鉛當量鉛眼鏡3個、個人劑量計3套、個人劑量報警儀3個，CT室工作人員配備個人劑量計3套、個人劑量報警儀1個，工作場所及專用病房各個入口處設置電離輻射警告標志、輻射防護監測儀1臺，表面沾污儀1臺，0.5mmPb當量鉛玻璃防護屏一個，0.5mmPb當量鉛方巾三條以及保證質量控制的活度計1臺;5mm鉛當量鉛箱3個，5mm鉛當量放射性廢物桶3個，均放置于粒籽源儲存分裝室內;5mm鉛當量的鉛屏風2個放置于專用病房內，專用病房設置監控及對講系統。

　?、诠ぷ鲌鏊皩Ｓ貌》烤鶠閷嶓w屏蔽，經估算，125I粒籽源植入場所，四周屏蔽墻體外、門外輻射劑量水平與環境本底水平基本一致。

　?、?25I粒籽源工作場所輻射工作人員手部受照劑量為0.1897mSv/a，能夠滿足本評價采用的輻射工作人員手部年劑量管理劑量約束值不超過150mSv/a的管理要求;輻射工作人員身體受照劑量為0.175mSv/a，能夠滿足本評價采用的輻射工作人員年劑量管理劑量約束值不超過6.0mSv/a的管理要求。

　　陪護人員所受年有效劑量約2.25mSv，低于本評價采用的5mSv的年劑量管理劑量約束值。

　　公眾人員所受的年有效劑量率約為0.035mSv，滿足本評價采用的0.3mSv/a的年管理劑量約束值。

　?、?25I粒籽源植入項目無放射性廢氣、放射性廢水產生。125I粒籽源分裝及專用病房場所產生的第一類放射性廢物量為18kg/a，擬設置3個放射性廢物桶，輪流使用，每個放射性廢物桶內存放12個月內產生的放射性固廢，存放的放射性固廢經衰變18個月可達清潔解控水平，放射性廢物排放活度濃度為772.2Bq/g，年排放量為1.39×107Bq，該場所產生的第二類放射性廢物根據《低能γ射線粒籽源植入治療的放射防護與治療控制檢測規范》(GBZ178-2014)的有關要求執行。

　?、奢椛洵h境風險

　　本項目在實際工作中存在一定的輻射環境風險，如防護措施、規章制度和輻射事故應急預案不完善，可對工作人員、公眾和周圍環境造成輻射危害和放射性污染。本項目在操作過程中嚴格執行操作規程，按照GB18871-2002、GBZ178-2014等要求進行管理，定期演習輻射事故應急方案，對發現的問題及時進行整改，可使本項目環境風險影響降至最低。

　?、蕪氖螺椛浠顒幽芰?/p>

　?、籴t院已成立了輻射安全與環境保護領導小組，編制了相關輻射管理規章制度，購買了一定數量的鉛衣、鉛帽等個人防護用品，配備了個人劑量計。

　?、卺t院擬對工作人員進行了個人劑量定期監測，建立個人劑量檔案和健康檔案。

　?、坩t院3名工作人員已參加初級輻射安全培訓，并取得崗位培訓合格證。醫院應按照《放射性同位素與射線裝置安全和防護管理辦法》(環保部令第18號)的有關要求做好培訓和每四年一次再培訓工作。

　?、茚t院配備便攜式輻射環境檢測儀器等輻射防護用品

　?、葆t院應根據自身的實際情況，不斷完善放射源使用登記及臺賬管理制度。⑺醫院開展粒籽源工作須進一步落實的輻射防護措施

　?、佥椛涔ぷ魅藛T在工作過程中須穿戴好鉛衣、鉛帽、鉛眼鏡等個人輻射防護用品，須在鉛屏風及鉛方巾后進行操作，盡量降低受照劑量。

　?、谧龊幂椛涔ぷ魅藛T和再培訓，建立健全輻射防護工作檔案，對放射工作人員的輻射防護培訓、個人劑量檢測、健康查體和輻射防護檢測等資料要分開保管并長期保存。

　?、劢⒔∪派湫酝凰厥褂玫怯浿贫群团_賬。

　?、馨凑蛰椛涫鹿蕬狈桨负椭贫鹊囊?，定期進行演習。

　　綜上所述，濟南復大腫瘤醫院125I粒籽源植入應用項目，在落實本評價提出的要求后，在嚴格執行相關法律法規、標準規范等文件，嚴格落實各項輻射安全管理、防護措施的前提下，本項目對輻射工作人員、陪護人員和公眾人員是安全的，對周圍環境產生的輻射影響較小，不會引起周圍輻射水平的明顯變化。因此，從環境保護角度分析，項目建設可行。

　　建議和承諾

　?、彭椖抗ぷ鲌鏊颊吲c醫護人員均共用一個走廊，存在人員相互交叉，建議醫院設計雙通道，盡可能調整工作場所布局，加強用藥后患者間的防護與管理。

　?、漆t院須建立健全輻射安全管理體系，加強輻射安全教育培訓，提高輻射工作人員對輻射防護的理解和執行輻射防護措施的自覺性，杜絕放射性事故的發生。

　?、轻t院應結合工作實際情況對輻射安全管理制度進行不斷修改和完善。

　?、燃訌妼τ兴幓颊叩墓芾?，對出院的患者提供與他人接觸時的輻射防護措施的書面指導。

　?、僧斒褂煤怂胤N類、用量及屏蔽條件發生變更時，應重新進行環境影響評價。